Kostenerstattungsverfahren
für gesetzlich Versicherte
Einen Therapieplatz bei einem kassenzugelassenen Therapeuten zu finden ist nicht leicht. Sollten Sie daher innerhalb von drei Monaten bei einem niedergelassenen Psychotherapeuten KEINEN Therapieplatz bekommen, haben Sie das Recht einen Antrag auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V für eine außervertragliche Psychotherapie bei der Krankenkasse zu stellen. Die Krankenkasse ist verpflichtet, Sie zu versorgen. Wenn die Kasse dies nicht kann, dann liegt ein Systemversagen vor und die Kassen sind verpflichtet, die Kosten einer Therapie zu tragen. Als Nachweis über das Systemversagen muss die Suche nach einem Psychotherapeuten dokumentiert und die Dringlichkeit einer Behandlung erfüllt sein.
Folgende Schritte sind dafür notwendig:
1. Kontaktieren Sie die Terminservicestelle der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen unter der Telefonnummer: 116 117.
Dort wird Ihnen ein Termin zur Sprechstunde (Erstgespräch) bei einem Vertragstherapeuten vermittelt. Falls dieser Ihnen dann keinen Therapieplatz anbieten kann, lassen Sie sich das sog. PTV 11 Formular ausstellen. Dieses bestätigt, dass Sie eine Psychotherapie benötigen, der Therapeut aber keinen Platz für Sie hat. Bewahren Sie dann das PTV 11 Formular auf.
2. Kontaktieren Sie erneut die Terminservicestelle (siehe Punkt 1). Schildern Sie, dass der vermittelte Vertragstherapeut Ihnen nach dem Erstgespräch keinen Therapieplatz anbieten konnte. Bitten Sie dann nach der Vermittlung eines neuen Vertragstherapeuten für die probatorischen Sitzungen. Nun gibt es zwei Möglichkeiten:
Möglichkeit 1: Sie bekommen innerhalb weniger Tage die probatorische Sitzungen bei einem neuen Vertragstherapeuten vermittelt. Nehmen Sie diese Sitzungen bitte wahr und fragen Sie den Therapeuten frühzeitig, ob nach den probatorischen Sitzungen ein Therapieplatz für Sie frei ist. Sollte auch dieser Therapeut keinen freien Platz haben, können
Sie ein Kostenerstattungsverfahren anfragen.
Möglichkeit 2: Sollte Ihnen die Terminservicestelle innerhalb von drei Monaten keinen Vertragstherapeuten vermitteln können, der die probatorischen Sitzungen übernimmt, so können Sie ein Kostenerstattungsverfahren anfragen.
3. Für den Antrag auf ein Kostenerstattungsverfahren müssen Sie dann neben den o.g. Punkten Ihre eigenen Bemühungen einen Therapieplatz zu finden dokumentieren. Kontaktieren Sie hierfür kassenzugelassene Therapeuten und erkundigen Sie sich nach einem freien Therapieplatz. Dokumentieren Sie Ihre Mühen auf einem Telefonprotokoll.
4. Lassen Sie sich bei Ihrem behandelnden Arzt (Hausarzt oder Psychiater) einen Termin geben. Lassen Sie von Ihrem Arzt den Konsilarbericht erstellen und eine ärztliche Dringlichkeitsbescheinigung. Die schriftliche Anfrage dieser Dokumente erhalten Sie von mir, wenn Sie in die Erstberatung kommen. Bitten Sie Ihren Hausarzt/Psychiater die Formulierungen „sofortigen Beginn“ und „unaufschiebbare Leistung“ (z.B. wegen drohender Arbeitsunfähigkeit, Chronifizierung, stationärer Aufenthalt) in die ärztliche Dringlichkeitsbescheinigung aufzunehmen, sofern diese zutreffen.
5. Zu guter Letzt: verlieren Sie nicht den Mut! Es lohnt sich die o.g. Schritte Stück für Stück abzuarbeiten, weil Sie dann rechtlich gesehen alle wichtigen Formalien erfüllt haben. Nutzen Sie unsere psychologischen Beratungsangebote bei Fragen oder Unterstützung. Sollte die Kasse den Antrag auf Kostenerstattung ablehnen, können Sie außerdem
Widerspruch einlegen. Nur Mut!
Mit freundlichen Grüßen
Stephanie Grafe
mit freundlicher Genehmigung von M. Sc. S. Gericke